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最近，“醫(yī)院、藥店退出醫(yī)?！背闪酸t(yī)療圈的熱門話題。從河南周口的醫(yī)院“解綁醫(yī)?！币l(fā)熱議，到內(nèi)蒙古、吉林等地超千家藥店主動(dòng)退出，這一現(xiàn)象背后藏著怎樣的行業(yè)邏輯？官方又為何要對(duì)“主動(dòng)退出”展開1—2年的倒查？今天，我們就來好好聊聊這事兒。

退出潮來襲：

醫(yī)院藥店為何“舍醫(yī)保”？

1．民營醫(yī)院：從“靠醫(yī)保”到“求轉(zhuǎn)型”

去年8月，河南周口太康縣一家民營醫(yī)院主動(dòng)退出醫(yī)保，讓“醫(yī)療機(jī)構(gòu)解綁醫(yī)?！边M(jìn)入大眾視野。今年以來，類似案例不斷增加：吉林第一批解除醫(yī)保協(xié)議的公告中就提到，有153家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中違反協(xié)議104家，另有49家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)解除；呼和浩特、內(nèi)蒙古鄂爾多斯等地，也有數(shù)十家民營醫(yī)院主動(dòng)“退出”。

太康神華醫(yī)院退出醫(yī)保曾引熱議

部分名單截圖

圖源：呼和浩特市醫(yī)保局

根據(jù)2021年開始施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以主動(dòng)申請(qǐng)中止、解除或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議，之后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。

不過，《暫行辦法》也明確指出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。因此，解綁醫(yī)保的情況，出現(xiàn)在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中。

為啥部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)退出醫(yī)保？江西省醫(yī)療保障局待遇保障處原處長(zhǎng)蔡海清分析，核心原因有兩點(diǎn)：

●主動(dòng)轉(zhuǎn)型：蔡海清提到，如今定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，對(duì)于部分民營醫(yī)院而言，醫(yī)保不能再像原來一樣帶來穩(wěn)定的患者來源，大量的醫(yī)?；颊吡飨蚬⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)。在這種情況下，民營醫(yī)院可能主動(dòng)轉(zhuǎn)型追求更高的利潤(rùn)和更少的政策限制。

●被動(dòng)壓力：隨著醫(yī)保支付方式的改革，對(duì)醫(yī)院的控費(fèi)、藥品耗材和診療項(xiàng)目都有了更嚴(yán)格的要求。部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力不足，尤其是成本控制能力不足的話，違規(guī)扣款帶來的虧損也比較嚴(yán)重。

2．藥店超千家退出：監(jiān)管趨嚴(yán)下的 “風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避”

和醫(yī)院相比，藥店的退出潮更猛。截至今年5月，內(nèi)蒙古赤峰市就有964家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議，其中藥店門店占698家，占比超72%。不僅如此，北京、河北、河南、蘇州、內(nèi)蒙古等多地亦出現(xiàn)類似情況，今年以來，退出醫(yī)保的藥店已超千家。

作為零售藥店?duì)I收的關(guān)鍵支柱，醫(yī)保藥品銷售不僅實(shí)現(xiàn)了較高的營業(yè)額，而且能夠帶動(dòng)非醫(yī)保藥品和非藥品銷售，同時(shí)也是藥店樹立市場(chǎng)形象和創(chuàng)建社會(huì)聲譽(yù)的重要手段。此前，零售藥店主動(dòng)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議本不多見。但自2024年下半年以來，主動(dòng)解除協(xié)議的藥店數(shù)量卻明顯增加。

藥店為啥“不愛醫(yī)?！绷?？關(guān)鍵在“監(jiān)管”二字。

業(yè)內(nèi)認(rèn)為，藥店飛檢與退出醫(yī)保存在一定關(guān)聯(lián)。核心在于監(jiān)管壓力引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，本質(zhì)上是監(jiān)管強(qiáng)度與經(jīng)營成本的博弈，常被視作一種被動(dòng)應(yīng)對(duì)策略。

●飛檢成常態(tài)：2024年起，零售藥店將首次被納入每年例行的醫(yī)保飛檢（飛行檢查），今年中紀(jì)委在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，國家醫(yī)保局從5月起將對(duì)內(nèi)蒙古部分盟市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店開展飛檢，自治區(qū)、盟市協(xié)同推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)飛檢全覆蓋。

●主動(dòng)退出成 “緩沖”：此前部分藥店將“主動(dòng)退?！碑?dāng)作風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避手段，相較于被強(qiáng)制解除醫(yī)保協(xié)議，此舉對(duì)門店聲譽(yù)的負(fù)面影響相對(duì)較小，或許能規(guī)避被公開通報(bào)、納入失信名單等嚴(yán)重后果。

官方出手：

主動(dòng)退出也要“倒查1—2年”

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退出醫(yī)保，將倒查1—2年。

面對(duì)越來越多的“主動(dòng)退出”，國家醫(yī)保局出手了。今年9月發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）》（下稱草案）并公開征求意見。

圖源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)截圖

草案中提到，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對(duì)該機(jī)構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)療保障基金結(jié)算費(fèi)用開展核查。

對(duì)于核查未發(fā)現(xiàn)問題的，可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；對(duì)于核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

簡(jiǎn)單說，就算主動(dòng)退出，只要過去1～2年有違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，一樣會(huì)被追責(zé)。廣東、內(nèi)蒙古等地已先行試點(diǎn)：比如廣東規(guī)定，主動(dòng)退出的機(jī)構(gòu)，可能被復(fù)核過去1～2年的基金結(jié)算費(fèi)用。

圖源：廣東省醫(yī)保局官網(wǎng)截圖

早在2025年初，國家醫(yī)保局便已發(fā)文明確要求，自2025年4月起，在全國范圍內(nèi)，對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在自查自糾后開展飛行檢查；與此同時(shí)，大數(shù)據(jù)監(jiān)管、藥品追溯碼“碼上監(jiān)管”、醫(yī)?；鹭?fù)面清單制度多管齊下，構(gòu)建起了事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后追責(zé)的全鏈條閉環(huán)監(jiān)管體系。醫(yī)保局還借助智能審核、穿透式復(fù)核等手段，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為，確保每一筆醫(yī)?；鸲寄苡迷诘度猩稀?/p>

行業(yè)變天：

藥店和醫(yī)院都在“找新出路”

退出醫(yī)保不是終點(diǎn)，行業(yè)正在悄悄轉(zhuǎn)型。

1．藥店：即時(shí)零售成 “新增長(zhǎng)極”

雖然退出醫(yī)保的藥店變多，但零售藥店的市場(chǎng)并沒有萎縮。米內(nèi)網(wǎng)最新預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2024年，零售藥店終端（城市實(shí)體藥店+網(wǎng)上藥店）藥品市場(chǎng)份額達(dá)到30.8%，比2023年增加了1.5個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí)，零售藥店終端的渠道也進(jìn)一步分化。

具體來看，實(shí)體藥店（含即時(shí)零售）藥品銷售額達(dá)4981億元，同比增長(zhǎng)2.3%；網(wǎng)上藥店（B2C平臺(tái)）藥品銷售額達(dá)758億元，同比增速放緩至14.4%，但依舊領(lǐng)先實(shí)體藥店，占比已持續(xù)提升至約13%。值得一提的是，即時(shí)零售渠道重要性持續(xù)提升，米內(nèi)網(wǎng)預(yù)測(cè)，2024年藥店即時(shí)零售（藥品+非藥品）銷售規(guī)模達(dá)487億元，較2023年增長(zhǎng)31.3%，成為醫(yī)藥零售市場(chǎng)中備受矚目的新興力量。

2024年以來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”等惠民政策等出臺(tái)，線上醫(yī)保支付不斷擴(kuò)容。截至2024年底，美團(tuán)買藥平臺(tái)開通線上醫(yī)保買藥的連鎖藥店數(shù)近萬家，覆蓋全國近30個(gè)城市。從覆蓋品類來看，絕大部分非處方藥品類均可線上刷醫(yī)保，部分城市還增加了處方藥、醫(yī)療器械品類。

可以預(yù)見，“外賣買藥，醫(yī)保支付”這一創(chuàng)新模式，正逐漸成為民眾購藥的新常態(tài)，為醫(yī)藥即時(shí)零售注入強(qiáng)大動(dòng)力，有望推動(dòng)其在未來實(shí)現(xiàn)更加強(qiáng)勁的增長(zhǎng)。米內(nèi)網(wǎng)預(yù)測(cè)，如果線上醫(yī)保全面放開，2030年零售藥店即時(shí)零售的規(guī)模占實(shí)體藥店的份額將升至32.1%。這一趨勢(shì)不僅預(yù)示著即時(shí)零售將在醫(yī)藥零售市場(chǎng)中扮演越發(fā)重要的角色，更將引領(lǐng)整個(gè)行業(yè)邁向數(shù)字化、便捷化的新征程，為消費(fèi)者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)藥健康服務(wù)。

2．醫(yī)院：從 “拼規(guī)模” 到 “拼服務(wù)”

蔡海清認(rèn)為，未來的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院并不會(huì)越來越少，反而會(huì)“提質(zhì)”。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越多，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量越來越好，這是一個(gè)大的趨勢(shì)。蔡海清說，這是醫(yī)保基金從鋪面擴(kuò)張轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理的一個(gè)必然過程。

監(jiān)管嚴(yán)了，行業(yè)才更健康

大批醫(yī)院、藥店退出醫(yī)保，看似是 “減法”，實(shí)則是行業(yè)升級(jí)的 “加法”。監(jiān)管趨嚴(yán)不是為了 “卡脖子”，而是為了擠掉違規(guī)水分，讓醫(yī)?；鸶踩?，讓真正合規(guī)、有實(shí)力的機(jī)構(gòu)留下來。

對(duì)普通人來說，未來買藥、看病可能會(huì)更方便：線上醫(yī)保支付更普及，即時(shí)零售送藥更快，醫(yī)院和藥店的服務(wù)也會(huì)更規(guī)范。而對(duì)行業(yè)來說，只有跟著政策走、跟著需求變，才能在變革中站穩(wěn)腳跟。

畢竟，守護(hù)好“看病錢”“救命錢”，讓每一分醫(yī)?；鸲蓟ǖ弥担攀撬腥说墓餐诖?。

來源：內(nèi)容綜合自丁香園、醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

責(zé)編：王思賢

一審：王思賢

二審：梁湘茂

三審：田雄獅

來源：大眾衛(wèi)生報(bào)·公眾號(hào)