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新湖南客戶端通訊員 楊環(huán) 丁躍勇

“我有高血壓和腦卒中，今天醫(yī)生上門指導我怎么吃藥，飲食上需要注意什么，服務太貼心了！”近日，家住湘西土家族苗族自治州吉首市乾州街道西門口村患者吳阿姨的感慨，是群眾對基層家庭醫(yī)生簽約服務的認可。

今年以來，吉首市依托縣域緊密型醫(yī)共體建設，發(fā)揮醫(yī)共體總醫(yī)院牽頭、市直醫(yī)療機構參與的優(yōu)勢，創(chuàng)新設置“1+1+1”（總院+成員單位+村衛(wèi)生室）家庭醫(yī)生團隊模式，推行市直醫(yī)療機構包鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、醫(yī)生包村戶簽約機制，常態(tài)化開展入戶隨訪與簽約服務，提供健康管理、政策普及、慢病監(jiān)管、便捷就醫(yī)等全方位健康服務。截至8月底，全市已組建家庭醫(yī)生團隊228個，團隊成員705人，其中二級醫(yī)院醫(yī)生85人。全人群簽約17.49萬人，簽約率40.44%；重點人群簽約9.49萬人，簽約率90.18%。

精準化簽約：從“廣覆蓋”到“強匹配”

簽約不是“一簽了之”，而是要讓群眾“愿簽、樂簽、簽了有用”。吉首市打破“任務式”的簽約模式，以群眾需求為導向實現精準匹配，讓健康服務真正貼合群眾“胃口”。

吉首市家醫(yī)團隊上門提供精準健康服務

丹青鎮(zhèn)王臘村74歲的符奶奶，患有高血壓、糖尿病。過去，她對按時服藥、監(jiān)測血糖血壓重視不足，病情反復，常需往返市醫(yī)院，既奔波又費錢。簽約家庭醫(yī)生團隊后，團隊長陳醫(yī)生為她建立詳細健康檔案，定期上門隨訪、測血壓血糖，并根據結果及時調整用藥；團隊護士小張則耐心教她合理膳食、康復鍛煉，還教會她使用智能血壓計和血糖儀?！艾F在醫(yī)生護士常到家里來，我這血糖血壓穩(wěn)定了，心里也踏實了，還省了跑路錢呢！”如今，符奶奶的病情得到有效控制，健康意識和自我管理能力也顯著提升。

聚焦常見病、多發(fā)病、老年病和重大疾病防治，吉首市推動家庭醫(yī)生簽約服務與醫(yī)防融合結合，針對不同患者提供定制化慢病管理服務，形成醫(yī)療與公共衛(wèi)生互促共進的工作機制，讓優(yōu)質醫(yī)療資源真正“沉”到社區(qū)、“扎”進鄉(xiāng)村。

精細化服務：從“坐堂等”到“上門找”

“簽約有感”，關鍵在服務的“溫度”與“效率”。吉首市創(chuàng)新服務模式，把健康服務從“醫(yī)院診室”搬到“群眾家門口”，實現從“被動等待”到“主動服務”的轉變。

針對行動不便的老年人、殘疾人等特殊群體，“移動診室”上門服務破解出行難。強虎村72歲的吳奶奶行動不便，簽約團隊上門為她測血壓、做免費體檢、調整用藥，“不用麻煩子女，醫(yī)生直接到家，比親人還貼心”成為她的口頭禪。

丹青鎮(zhèn)白云村張阿姨的一通求助電話，家庭醫(yī)生團隊便迅速響應，醫(yī)護人員攜帶救助設備驅車趕赴，并將張阿姨及時轉診至衛(wèi)生院接受進一步治療?！斑@么遠的路，天又熱，一個電話就來了，真是太感謝了！”張阿姨對這份高效溫暖的服務由衷點贊。

醫(yī)共體總醫(yī)院上門接診太平鎮(zhèn)心衰、肺部感染患者

吉首市醫(yī)共體暢通雙向轉診的綠色通道，為雙向轉診患者提供“一站式服務”及后續(xù)長期健康管理、隨訪到戶、藥品配送到戶，真正讓優(yōu)質資源下沉到村、延伸到戶。截至今年8月26日，醫(yī)共體內上轉患者387人，下轉90人，累計雙向轉診人次477人次。

精深化推進：從“單點發(fā)力”到“多線聯動”，讓服務“無縫隙”

家庭醫(yī)生簽約不是孤立環(huán)節(jié)，而是串聯日常健康服務的紐帶。吉首市高效整合義診篩查、門診接診、入戶隨訪等場景，構建起“發(fā)現-引導-簽約-服務-跟蹤”完整閉環(huán)，確保簽約服務真正落地生根、持續(xù)生效。

醫(yī)共體組建專家團結進行巡回診療

今年上半年以來，吉首市醫(yī)共體開展逐鄉(xiāng)逐村到戶的巡回醫(yī)療活動。考慮到湘西地處山區(qū)、濕熱多雨，留守老人多，慢性頸肩腰腿痛、骨關節(jié)疾病高發(fā)，且老人外出就診不便，“鎮(zhèn)痛快車”專項義診專家團應運而生。

7月21日，“鎮(zhèn)痛快車”駛入太平鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這是繼雙塘鎮(zhèn)、馬頸坳鎮(zhèn)、矮寨鎮(zhèn)等單位后的第六站。由疼痛科、骨科、中醫(yī)康復科、民族醫(yī)、內科專家組成的醫(yī)療隊，為公衛(wèi)家簽群眾中篩選出來的130名患者免費問診、體格檢查、?？平n、用藥指導，并為57人制定個性化治療方案，為20余人開展中醫(yī)針灸、拔罐、三伏貼等特色治療，完成15臺精準疼痛日間手術。義診后，家庭醫(yī)生團隊深入村民家中提供“一對一”簽約服務。僅太平鎮(zhèn)的9個家庭醫(yī)生簽約團隊，近期就完成6886名慢性病患者的建檔及專業(yè)醫(yī)療干預。

從重點人群90.18%的高簽約率，到“坐等”變“上門”的服務轉型；從“1+1+1”團隊凝聚的合力，到“義診+簽約+隨訪”打通的閉環(huán)服務鏈，吉首市正用實際行動，在武陵山脈深處織就一張更密、更牢的基層“健康網”。

作者：楊環(huán) 丁躍勇

責編：李孟河

一審：莫成

二審：楊元崇

三審：張頤佳

來源：新湖南客戶端