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在肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)量井噴，手術(shù)量激增的情況下，大家或許要靜下心來(lái)，認(rèn)真思考：傳統(tǒng)的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，是不是真的適用于以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌？

手術(shù)的爭(zhēng)議

最早的時(shí)候，不管醫(yī)生還是患者，對(duì)于肺結(jié)節(jié)都是相對(duì)陌生的。

患者就診時(shí)，病灶往往已經(jīng)比較大，且容易有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

早期（3厘米以下，傳統(tǒng)肺癌基本為實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊）的少見(jiàn)，體檢又多為胸片，根本發(fā)現(xiàn)不了小結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)，所以，傳統(tǒng)肺癌做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，是提高治愈率，提高5年生存率的關(guān)鍵。

10多年前，當(dāng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)，病理居然是原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌，或者浸潤(rùn)性腺癌，這對(duì)醫(yī)生和患者的認(rèn)知都是顛覆性的。

大家往往認(rèn)為，“還好無(wú)意中檢查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在切了就治愈了，多好”。

就這樣，即使亞厘米的小結(jié)節(jié)，也很大比例選擇肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，因?yàn)榉伟┲委熤改暇褪沁@么說(shuō)的。

甚至有許多良性結(jié)節(jié)也被切除，可隨著手術(shù)病例大量增加，人們發(fā)現(xiàn)，肺小結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)，一般沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

前些年，醫(yī)生們爭(zhēng)論原位癌要不要肺葉切除，要不要淋巴結(jié)清掃？現(xiàn)在沒(méi)什么爭(zhēng)議了，原位癌已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織新的病理分類剔除出肺癌，肯定不需要切肺葉，也不需要清掃淋巴結(jié)?？墒窃谂R床中，將原位癌視為早期肺癌的仍然很多，手術(shù)切除也非常普遍。

現(xiàn)在的治療理念看似非常完善，以循證學(xué)依據(jù)為準(zhǔn)，制定指南，按指南辦事，但肺結(jié)節(jié)大量涌現(xiàn)，再抱著1995年發(fā)表的論文、研究20世紀(jì)70年代或80年代病例所得出結(jié)論，來(lái)指導(dǎo)目前的肺結(jié)節(jié)診斷與治療，顯然會(huì)有偏差。

診療新視角：以風(fēng)險(xiǎn)高低來(lái)決策是否手術(shù)

肺磨玻璃結(jié)節(jié)（包括一些實(shí)性結(jié)節(jié)），發(fā)展非常緩慢。在能按時(shí)隨訪關(guān)注的前提下，推遲手術(shù)干預(yù)，或其他局部治療措施干預(yù)的時(shí)機(jī)，并不至于產(chǎn)生不良后果。

也就是說(shuō)，有些肺結(jié)節(jié)雖然是惡性范疇的，現(xiàn)在開(kāi)刀，與等它有進(jìn)展了再開(kāi)刀，治療效果是一樣的。

某一例磨玻璃結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)8年，幾乎可肯定是腫瘤性質(zhì)，但它幾乎沒(méi)有明顯變化。

如果患者8年前就干預(yù)，先局部切除；病理報(bào)告惡性，再進(jìn)一步切除肺葉并清掃淋巴結(jié)，是不是生活質(zhì)量要比現(xiàn)在差很多？

如今8年過(guò)去，病灶變化并不明顯，可以再等下去。當(dāng)然，前提是仍要定期復(fù)查，有變化時(shí)及時(shí)干預(yù)處理。

另外一例囊腔性病灶，也是8年，幾乎沒(méi)有什么變化。從影像上看，是很典型的囊腔型肺癌，需要盡早肺葉切除嗎？沒(méi)切也8年過(guò)去了，不是仍沒(méi)進(jìn)展嘛。

也有相反的例子。一位患者，發(fā)現(xiàn)實(shí)性病灶，到上海、杭州都看過(guò)，PET也做了，不是典型的惡性表現(xiàn)。

但我認(rèn)為，其與血管關(guān)系密切，且間隙不清，雖然位置不好，仍建議手術(shù)切除為宜。如果是惡性，等待下去，要承擔(dān)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。

最后的病理檢查，是小細(xì)胞肺癌。

患者覺(jué)得病灶這么小，淋巴結(jié)又是陰性，拒絕化療，術(shù)后很快廣泛全身轉(zhuǎn)移。

舉了這么多例子，就是為了說(shuō)明，如果我們改變視角，不要盯著病理類型，而是從風(fēng)險(xiǎn)高低來(lái)判斷與決定是否手術(shù)干預(yù)，就會(huì)豁然開(kāi)朗一些。

肺結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)不同，病理類型中存在交叉，無(wú)法完全從影像判斷出病理類型。

但是，我們能從影像判斷病灶的風(fēng)險(xiǎn)高低，在多發(fā)結(jié)節(jié)、多原發(fā)癌比例日漸增高的情況下，淡化病理類型，而以風(fēng)險(xiǎn)高低來(lái)決定是否手術(shù)干預(yù)（包括其他針對(duì)腫瘤的治療措施），是更為合理的選擇。

（《文萃報(bào)》摘自《長(zhǎng)壽養(yǎng)生報(bào)》 作者系浙江省金華市人民醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師葉建明）

責(zé)編：伍芳芳

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