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大眾衛(wèi)生報(bào)?新湖南客戶(hù)端6月26日訊（通訊員 尹紹平）在寧鄉(xiāng)市玉潭街道香山社區(qū)的街巷里，總能看到一群身著紅馬甲的身影。他們不是匆匆過(guò)客，而是以玉潭社區(qū)醫(yī)院副院長(zhǎng)陳玲為首的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。這支團(tuán)隊(duì)用腳步丈量責(zé)任，用專(zhuān)業(yè)與溫情搭建起醫(yī)患之間的橋梁，盡心當(dāng)好居民健康的“守護(hù)人”。

數(shù)據(jù)背后的堅(jiān)守：

776 份健康契約的溫度

香山社區(qū)的慢病管理臺(tái)賬上，清晰記錄著 776 個(gè)名字 ——這是高血壓、糖尿病患者的簽約總數(shù)。對(duì)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)而言，每一個(gè)簽名都不是簡(jiǎn)單的儀式，而是一份沉甸甸的承諾。

為了讓簽約服務(wù)落地生根，團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了“動(dòng)態(tài)檔案 + 個(gè)性管理”的工作模式。走進(jìn)社區(qū)醫(yī)院的檔案室，整齊排列的健康檔案詳細(xì)記錄著居民的年齡、病史、過(guò)敏史甚至飲食習(xí)慣。陳玲介紹：“我們每月更新檔案，就像給居民的健康‘記賬’，這樣才能精準(zhǔn)‘開(kāi)方’。”曾有位65歲的高血壓患者拒絕服藥，責(zé)任醫(yī)生通過(guò)檔案發(fā)現(xiàn)其兒子早年因心梗去世，便從心理疏導(dǎo)切入，最終說(shuō)服老人配合治療。

創(chuàng)新服務(wù)模式是團(tuán)隊(duì)的另一張“王牌”。他們打造了“線(xiàn)上問(wèn)診+線(xiàn)下巡診”的立體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：3個(gè)居民微信群24小時(shí)在線(xiàn)答疑，累計(jì)回復(fù)咨詢(xún)超1.2萬(wàn)條；每月15日的“健康大集”雷打不動(dòng)，在社區(qū)廣場(chǎng)開(kāi)展義診、科普講座，累計(jì)惠及群眾8000余人次。這種“無(wú)縫隙”的健康守護(hù)，讓居民直呼“家庭醫(yī)生就在身邊”。

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)陳玲每日梳理服務(wù)對(duì)象健康檔案，按需求分類(lèi)并撰寫(xiě)報(bào)告以制定方案。

醫(yī)者仁心的剪影：

那些溫暖街巷的故事

（一）徐貴娥：寒夜里的生命守護(hù)者

“徐醫(yī)生，我爸快不行了！”2024年11月的一個(gè)深夜，香山巷獨(dú)居老人張大爺?shù)泥従訐芡彝メt(yī)生電話(huà)。徐貴娥放下電話(huà)抓起十字箱狂奔至老人家中，見(jiàn)其已昏迷且血糖儀顯示血糖低至 2.1毫摩爾/升，當(dāng)即喂服葡萄糖、撥打120，陪送醫(yī)院緊急救治，又在醫(yī)院監(jiān)測(cè)生命體征直至凌晨三點(diǎn)，終使老人轉(zhuǎn)危為安。

作為團(tuán)隊(duì)“老將”，徐貴娥肩負(fù)287位簽約居民的健康管理重任。張大爺?shù)氖吕⒎莻€(gè)例：她為行動(dòng)不便老人代買(mǎi)藥品、幫空巢老人聯(lián)系家庭護(hù)理、給糖尿病患者定制“個(gè)性化食譜”…… 工作日志寫(xiě)滿(mǎn)細(xì)碎溫暖的日常?！跋麓笥陼r(shí)她冒雨來(lái)?yè)Q藥，衣服全淋濕還摔了跤，腳扭傷腫痛了一星期。” 居民李奶奶憶起此事眼含熱淚，那些奔波身影里藏著她對(duì)居民的拳拳之心。

（二）退休干部張嗲盛贊玉潭公衛(wèi)工作

來(lái)自省衛(wèi)健委的退休干部張嗲，在香山社區(qū)香山巷居住多年，作為社區(qū)醫(yī)生徐貴娥7年慢病管理對(duì)象，他年年主動(dòng)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。

作為衛(wèi)健系統(tǒng)的老領(lǐng)導(dǎo)老前輩，張嗲深切感受團(tuán)隊(duì)服務(wù)的細(xì)致與專(zhuān)業(yè)，他由衷感慨：玉潭街道公衛(wèi)工作雖屬全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)中最繁重繁雜之列，卻讓家庭醫(yī)生簽約等各項(xiàng)工作走在全市前列。其公衛(wèi)服務(wù)效力出色的根源，在于玉潭社區(qū)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子具備卓越統(tǒng)籌能力與前瞻眼光,他們精準(zhǔn)把握公衛(wèi)工作重點(diǎn)，從頂層設(shè)計(jì)到基層落實(shí)均精心部署，既科學(xué)規(guī)劃服務(wù)流程，又注重調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)積極性，使繁瑣公衛(wèi)事務(wù)在有序推進(jìn)中結(jié)出碩果。這般高效管理智慧與實(shí)干擔(dān)當(dāng)，不僅讓玉潭公衛(wèi)成為全市標(biāo)桿，更以實(shí)在成效贏得居民認(rèn)可，其先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)完全可作為基層公衛(wèi)工作領(lǐng)導(dǎo)有方的典范在全省范圍推介借鑒。

服務(wù)團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)陳玲與社區(qū)醫(yī)生徐貴娥送健康上門(mén)，為居民詳細(xì)講解健康知識(shí)

（三）陳玲：院長(zhǎng)醫(yī)生的雙重使命

在香江國(guó)際小區(qū)，78歲的王大爺常把一句話(huà)掛在嘴邊：“陳院長(zhǎng)的紅馬甲，比親閨女還貼心?！弊鳛楦痹洪L(zhǎng)，陳玲本可坐鎮(zhèn)指揮，但她堅(jiān)持每周出診4次，王大爺就是她的重點(diǎn)隨訪(fǎng)對(duì)象。

一個(gè)暴雨如注的夜晚，王大爺哮喘突發(fā)，他顫抖著撥通陳玲的電話(huà)，沒(méi)想到半小時(shí)后，渾身濕透的陳玲就出現(xiàn)在門(mén)口。調(diào)試吸氧設(shè)備、清理痰液、監(jiān)測(cè)血氧…… 整整兩個(gè)小時(shí)，她寸步不離守在老人床邊。離開(kāi)前，她特意在床頭貼上緊急聯(lián)系卡，上面用紅筆標(biāo)注著自己的手機(jī)號(hào)：“這是24小時(shí)熱線(xiàn)，隨時(shí)找我?！?/span>

對(duì)待“頑固”的李阿姨，陳玲則展現(xiàn)了別樣的耐心。這位高血壓患者因抵觸治療多次拒絕簽約，陳玲便帶著團(tuán)隊(duì)每周上門(mén)“拉家?！保簬退帐拔葑?、陪她看電視甚至教她用智能手機(jī)。第3次上門(mén)時(shí)，李阿姨終于松口：“你們比親戚還親，我信你們?！比缃?，李阿姨不僅血壓穩(wěn)定，還主動(dòng)當(dāng)起了簽約服務(wù)的“宣傳員”。

家庭醫(yī)生多次入戶(hù)貼心服務(wù)居民健康，令其感動(dòng)得熱淚盈眶

從“簽約”到“心約”：

構(gòu)建基層醫(yī)療新生態(tài)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的努力，正在改變社區(qū)的健康生態(tài)。數(shù)據(jù)顯示，香山社區(qū)高血壓患者規(guī)范管理率從簽約前的78% 提升至95%，糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率提高了82%。更重要的是，醫(yī)患之間形成了雙向奔赴的溫暖：居民主動(dòng)送來(lái)自制糕點(diǎn)、給醫(yī)生手寫(xiě)感謝信，甚至自發(fā)組建“健康志愿者”隊(duì)伍協(xié)助隨訪(fǎng)。

“我們不是在做‘任務(wù)’，而是在經(jīng)營(yíng)‘信任’?！?陳玲的話(huà)道出團(tuán)隊(duì)的初心。他們建立了“五色分級(jí)管理”制度：紅色（高危）每周隨訪(fǎng)，黃色（中危）每?jī)芍茈S訪(fǎng)，綠色（低危）每月隨訪(fǎng)，讓服務(wù)更有溫度；推出“家庭醫(yī)生開(kāi)放日”，邀請(qǐng)居民走進(jìn)醫(yī)院，了解診療流程，打破醫(yī)患隔閡；還與上級(jí)醫(yī)院建立“綠色通道”，累計(jì)轉(zhuǎn)診危急重癥患者7人，真正實(shí)現(xiàn)了 “小病在社區(qū)，大病有通道”。

社區(qū)醫(yī)生徐貴娥為糖尿病患者完成血糖檢測(cè)后，陳院長(zhǎng)繼而觸摸其足背動(dòng)脈進(jìn)行檢查

讓家庭醫(yī)生成為健康標(biāo)配

在香山社區(qū)公示欄里，張張笑容溫暖的工作照整齊排列，下方“您的健康，我們的責(zé)任” 燙金大字在陽(yáng)光下熠熠生輝。這支平均年齡38歲的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，穿梭社區(qū)街巷，用青春汗水編織居民健康防護(hù)網(wǎng)，將基層醫(yī)療溫度傳遍千家萬(wàn)戶(hù)。團(tuán)隊(duì)里有名的“暖心紅馬甲” 何素云，曾自費(fèi)為都市明珠小區(qū)82歲獨(dú)居老人周奶奶購(gòu)置智能手環(huán)，助其實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率血壓，如今周奶奶逢人便夸“小何比親閨女還貼心”；此后她還呼吁更多心腦血管疾病患者佩戴智能手環(huán)，讓健康監(jiān)測(cè)成為日常習(xí)慣，用細(xì)致關(guān)懷為居民健康筑牢防線(xiàn)。

談及未來(lái)，陳玲眼中閃爍光芒：“我們計(jì)劃開(kāi)發(fā)‘健康玉潭管家’APP，讓居民掃碼可查電子健康檔案、獲取健康養(yǎng)生知識(shí)與玉潭公衛(wèi)信息及溫馨提示，還能通過(guò)自動(dòng)短信提醒慢病患者主動(dòng)前往社區(qū)醫(yī)生處監(jiān)測(cè)血糖血壓?！边€將打造‘15分鐘健康服務(wù)圈’，把簽約服務(wù)延伸至樓宇、商戶(hù)?！毙熨F娥則有一個(gè)樸素的愿望：“盼每位慢病居民年年主動(dòng)簽約、每季度到服務(wù)站完成慢病面訪(fǎng)，希望每個(gè)老人床頭都有家庭醫(yī)生聯(lián)系方式，讓每個(gè)家庭都能享受家門(mén)口的健康守護(hù)。”

責(zé)編：王思賢

一審：王思賢

二審：陳艷陽(yáng)

三審：謝峰

來(lái)源：大眾衛(wèi)生報(bào)·客戶(hù)端